络活喜新增两项冠心病适应证,治心绞痛效果好 调查示:约六成心脑血管患者死亡与高血压有关

发表日期:2019-11-26 | 来源:春季养生短信大全

高血压使心血管病、冠心病、卒中的危险增加,从而增加72岁以下男性和75岁以下女性的早死率。基于一项随访超过8年的研究结果推测,2005年,我国超过233万心血管死亡与高血压相关,高血压使得心血管死亡人数增加127万例。这项2009年10月6日在线发表于《柳叶刀》(Lancet)的研究结果再次提醒人们,应以实际行动干预高血压引发的健康危机。

这项调查纳入了1991年《中国高血压调查》的数据,覆盖全国30个省和自治区,回应率达89.5%。在1999-2000年随访了17个省和自治区16.9万名基线(1991年)时40岁以上人群的情况。研究者将收缩压在120mmHg以下、舒张压在80mmHg以下定义为正常;将收缩压在120-139mmHg和80-89mmHg定义为高血压前期;将收缩压在140mmHg或以上、舒张压在90mmHg或以上,或者使用降压药定义为高血压。根据2005年中国人均寿命的数据,早死被定义为男性72岁以前和女性75岁以前死亡。

研究者从调查人群中统计心脑血管病相对危险、从另一项全国性调查中获取各年龄段人群高血压和高血压前期患者比例,计算人群归因危险,再根据2005年中国人口数量,得出2005年全国归因于高血压和高血压前期的总死亡率和早死率。

【我国高血压现状】

在接受随访的17个省中,受访者的平均基线年龄为55.8岁,其中49.2%为男性,24%具有高中文化,19.8%饮酒,36.7%缺乏体力活动,37.9%从不吸烟,27.7%有高血压。

经过平均8.3年的随访,研究者纪录了19981例死亡,其中6670例死于心血管病、4252例死于脑血管病、1300例死于冠心病。在这些死亡者中,11052例属于早死,其中3651例死于心血管病、2379例死于脑血管病、691例死于冠心病。在调整了其他混杂因素后,高血压与全因、因心血管病、因脑血管病、因冠心病的早死和总死亡率呈剂量依赖相关。根据上述结果,研究者推测,全国2005年大约20%的全因死亡和60%的心血管病死亡与高血压相关。

【高血压前期也有害】

高血压和高血压前期在每个年龄段均与心血管死亡显著相关。在高血压和高血压前期男性中,据推测2005年死于心血管病的人数分别超过126万和13.5万;在女性中,高血压和高血压前期分别与85万和8.2万例心血管病死亡相关(详见图1)。

【城乡差异值得关注】

值得注意的是,农村地区约有148万多人死于归因于高血压的心血管病,而在城市中这个数据为84万多人(详见图2)。农村地区脑血管病的总死亡人数和早死人数更多。这样的城乡差异提醒我们,高血压相关慢性病已经不再是城市居民的“专利”。

【对高血压的控制不理想】

根据上述结果,我国2005年约有211万40岁以上的心血管死亡归因于高血压,22万心血管死亡归因于睡眠癫痫睡觉时能发作几次高血压前期。在高血压患病率居高不下的同时,人群对高血压的知晓情况和治疗、控制情况均不理想。

根据一项全国性调查,我国有1.53亿18岁以上成年人符合高血压诊断标准,但在这些人中仅24%的人了解自己的患病情况,仅19%接受降压药物治疗。而在接受治疗的人群中,血压控制达标者仅占24%,占所有高血压患者的5%以下。这样的血压控制现状可能使得与高血压相关的心血管病死亡危险增加。

【应对高血压危机】

2000年,全世界9.72亿成年人患高血压,约占世界人口的26.4%。到2025年,全世界的高血压患者数预计将达到15.6亿,比2000年增加60%。而这仅仅指高血压患者,尚未将高血压前期人群纳入考虑。高血压增加多种慢性疾病的风险,将带来医疗花费增加、患者早死等一系列问题。因此,如此沉重的高血压负担是全世界需共同面对的一个公共卫生问题。澳大利亚悉尼大学的麦克马洪(MacMahon)等在《柳叶刀》同期配发的评论中如是分析。

早在2002年,WHO就在其发表的《世界卫生报告》中指出,高血压是全球人口的重要死因。然而时隔7年,人们仍未能遏制这一可预防的危险“流行”。各种慢性病及其危险因素,比如像高血压这样的问题,需要人们的长期关注以及持续干预。在全世界范围内,这种“持续”若被干扰或削弱,就会直接影响干预效果。

事实上,有些一级预防高血压的措施简单而有效,例如减少食盐的摄入。像这样的措施适合在我国这样一个城乡及地区间存在差异、卫生资源分布不均、基层卫生需求量大的国家开展。但这需要从政策、医疗机构、社区等各层面给予持续的推动和支持。而对于像中国这样的国家,寻找贫困农村地区可负担的、可接受的、针对高危人群的一级预防策略更是相关科研的首要任务。


近,国家食品药品监督管理局(SFDA)批准,辉瑞公司的苯磺酸氨氯地平片(商品名:络活喜)在原有“高血压”与“慢性稳定性心绞痛”两项适应证基础上,新增“血管痉挛性心绞痛”与“经造影证实的冠心病”两项适应证。迄今为止,氨氯地平是我国唯一获准可用于这两种冠心病患者的二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)。鉴于目前和今后一段时期我国各类冠心病患病率迅速上升的严峻形势,这一新的治疗手段无疑对广大患者与临床医生都有重要意义。

CCB防治冠心病的临床试验证据

自从第一个二氢吡啶类CCB硝苯地平问世,便因其独特的扩血管作用机制而被寄望治疗甚至治愈动脉血栓栓塞性疾病,特别是在当时还缺乏有效治疗手段的冠心病。因此,在20世纪70-80年代的10余年间,在心肌梗死等冠心病患者中进行了一系列临床试验。非常遗憾的是,在这些研究中,未能观察到这类药物能降低心肌梗死患者死亡率或再梗死发生率。1989年,三位学者(Held、Yusuf与Furberg)在对CCB治疗心肌梗死与不稳定性心绞痛的临床试验进行荟萃分析后,第一次提出CCB可能增加冠心病患者死亡与心肌梗死风险的问贵阳专业的癫痫诊疗医院题。1995年,Furberg等进一步发表文章,指出短效硝苯地平呈剂量依赖性增加冠心病患者心肌梗死风险。

分子长效CCB氨氯地平是唯一有证据显示能有效降低心肌梗死风险的二氢吡啶类CCB氨氯地平是第一个分子长效二氢吡啶类CCB,甫经问世便遭遇二氢吡啶类CCB安全性争议。但随着一系列大样本研究(ALLHAT等)发表,不仅确定了其治疗高血压的安全、有效性,也很快证实了其治疗冠心病的安全、有效性。ALLHAT试验显示,氨氯地平不论是在基线已患冠心病的高血压患者中(n=4472),还是在基线尚无冠心病的高血压患者中(n=13492),都与血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)赖诺普利有相似的预防冠心病死亡与心肌梗死作用。在加用ACEI培哚普利的ASCOT试验及联用贝那普利的ACCOMPLISH试验中,氨氯地平预防心肌梗死的作用显著优于β受体阻滞剂与利尿剂。

在经造影证实的冠脉疾病患者中,进行了氨氯地平与安慰剂对比的PREVENT试验(n=825),以及与安慰剂、ACEI依那普利对比的CAMELOT试验(n=1991)。入选PREVENT试验患者的基线平均血压为129/79mmHg。氨氯地平在进一步降低8/4mmHg血压的情况下,显著降低复合心血管事件(包括全因死亡、脑卒中、心肌梗死、不稳定性心绞痛、心衰以及内外科血管重建)发生率(-31%,95%可信区间为-8%--48%,P=0.01)。CAMELOT试验中,患者基线平均血压为129/78mmHg。与安慰剂相比,氨氯地平在进一步降低4/2mmHg血压的情况下,显著降低复合心血管事件(心血管死亡、卒中、一过性脑缺血发作、非致死性心肌梗死、心绞痛住院、心衰住院、复苏成功的心脏骤停、新发周围血管病以及内外科血管重建)发生率(-31%,95%可信区间为-12%--46%,P=0.003);氨氯地平降压及对心血管事件的预防作用均与依那普利无显著差异。尽管这2项研究样本量有限,但提供了分子长效CCB在血压正常或得到有效控制的冠脉病变患者中安全、有效性的重要临床试验证据。

其他分子长效CCB与制剂长效CCB预防心肌梗死的有效性尚待进一步研究常用的分子长效CCB还有拉西地平、乐卡地平等,尚无临床试验支持其能有效预防心脑血管并发症。拉西地平曾在高血压患者中进行过2项试验(ELSA、SHELL),分别与阿替洛尔、氯噻酮对比。但因样本量较小,不足以得出拉西地平优于或不劣于β受体阻滞剂或利尿剂等传统降压药的结论。而乐卡地平尚未进行过以临床终点为目标的临床试验。

对于制剂长效CCB,已在冠心病患者中进行了2项随机对照临床试验(ACTION、NICOLE)。ACTION是迄今为止在冠心病患者中进行的大样本的二氢吡啶类CCB治疗试验,共入选7665例稳定性心绞痛患者,随机接受硝苯地平控释片或安慰剂治疗。患者基线平均血压137/80mmHg,在平均4.9年的随访中,硝苯地平控释片进一步降低6/3mmHg血压,显著降低新发严重心衰癫痫患者吃中药治疗需要多久?(-29%)、冠脉旁路移植术(CABG,-21%)、冠脉造影(-18%)比例,但未显著降低心血管事件(-4%)、心肌梗死(+4%)发生率,也未降低总死亡率(+7%)及心血管死亡率(+1%)。在3977例患高血压的稳定性心绞痛患者中,硝苯地平控释片显著降低复合心血管终点事件(总死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、心衰、卒中及外周血管重建)发生率(-13%),获益主要来自减少心绞痛、心衰及卒中。硝苯地平控释片对心肌梗死与死亡风险的影响在高血压与血压正常者之间无明显差异。NICOLE试验是尼索地平缓释片的单中心安慰剂对照试验,共入选826例成功接受过经皮冠脉成型术(PCI)但未放置支架的冠心病患者。在平均3年随访期间,尼索地平缓释片显著降低CABG(-49%)与再次PCI的比例(-19%),总死亡率也有下降趋势(-15%),但心肌梗死发生率有明显上升趋势(+22%)。

不同CCB防治冠心病存在较大差异的机制

快速降压激活交感神经快速起效的CCB在较短时间内快速降压,其显著的扩血管作用会引起显著的反射性交感神经激活,导致心跳加快,增加心肌耗氧量。这时,如果冠脉系统结构与功能正常,可有效增加冠脉血供,从而为心肌组织提供足够的氧。但病变的冠脉系统,不管是大动脉因斑块而狭窄,还是小动脉因结构性稀疏化或重塑而致血流储备下降,均不能为心肌组织提供足够的血液与氧,从而导致心肌缺血、缺氧,增加冠心病、心肌梗死等严重冠脉事件风险。因此,二氢吡啶CCB的30年来的发展历史,实际上是不断寻求长效药物、长效制剂的历史,硝苯地平、非洛地平、尼索地平等本身是短效制剂,但通过缓释或控释等制剂技术的改造实现了不同程度的长效,氨氯地平、拉西地平、乐卡地平等则因长半衰期实现了不同程度的分子长效。分子长效的氨氯地平起效和缓,通常需要数周才能充分发挥降压作用,可有效避免激活交感神经。

过度降压损害心肌灌注尽管冠脉系统缺乏像脑、肾脏循环系统那样的自调节系统,但健康的冠脉系统仍可通过其微循环中小动脉的收缩与舒张保持巨大的冠脉血流储备。在心跳加快时,该系统可通过增加血流量为心肌提供足够的血液与氧。但狭窄或硬化的冠脉则可能需要升高血压,特别是舒张期血压,才能为心肌提供足够的血液与氧。在这些冠脉病变患者中,如果血压降得过低,可能不仅无益,反而有害。

早在1987年,英国学者克鲁克香克(Cruickshank)即根据其在冠心病患者中进行的前瞻性观察研究,第一次提出所谓的血压与并发症风险之间的J形曲线问题,即舒张压降低到85-90mmHg时心肌梗死风险低,血压进一步降低会增加心肌梗死风险。近发表的若干临床试验的事后分析再次提出了舒张压下降与心肌梗死之间的J形曲线问题。在IDNT试验中,研究者发现随访期间患者平均血压低于120/85mmHg时,心肌梗死风险显著增加。在INVEST试验中,研究对象均为合并冠心病的高血压患者,随访期间的舒张压水平越低脑卒中风险越低,不存在J形曲线关系;但当舒张压低于70m江西可以治好癫痫的医院mHg时,心肌梗死风险显著升高,当舒张压低于60mmHg时,心肌梗死风险成倍升高。正是根据这些研究结果,美国心脏病学会在其《合并冠心病的高血压患者降压治疗建议》中明确指出,舒张压不应降低到60mmHg以下。近ONTARGET试验的事后分析也明确显示,基线血压水平较低的患者,血压进一步降低会增加心肌梗死风险。

氨氯地平在更强效控制血压的同时,低血压症状发生率更低,因此可在冠心病等有严重血管病变的患者中有效避免低血压可能带来的风险与危害。

血压波动损害冠脉系统功能与斑块病变稳定性血压会随生理状态变化而变化,当活动量大时,血压升高,而当因睡眠或休息等活动量较低时,血压会降低。因而,在1天24小时中,血压通常呈显著的昼高、夜低变化趋势。但如果血压变化过大,不仅会因血压升高本身而带来心血管风险,也会因较大的血压变异性或波动性而带来更大的心血管风险。越来越多的临床研究显示,血压波动性大是独立的心血管危险因素。晨峰血压是比较典型的例子。早晨血压剧烈升高,会显著升高心血管事件风险。血压波动升高心血管风险的机制尚不十分清楚。但有证据显示,当血压升高时,在血管壁上的纵向剪切力和环形张力也会升高,可能导致冠脉痉挛性收缩,也可能导致所谓的易损斑块破裂,终导致心脏性猝死或心肌梗死。

氨氯地平36小时以上的超长半衰期,决定了它1天1次服用,不仅可有效控制24小时血压,还可更加平稳控制血压,减少血压波动性,降低血压波动带来的心血管风险,从而更有效发挥降压治疗减少血栓栓塞性并发症的作用。

二氢吡啶类CCB是有效、常用的降压药物,但其有效性并非无条件的,必须选择合适的药物、恰当的剂量,在正确的时间,提供给那些需要这些药物的患者。对于那些已经发生过严重并发症的患者,有冠心病、糖尿病、肾病等合并症的患者,有明显靶器官损害证据的患者,特别是老年高血压患者,应该慎重选择为合适的药物,高质量地平稳控制血压。降低血压的速度应比较平缓,幅度应适中,必须避免血压大幅波动。这样才能充分发挥降压治疗的作用,减少心肌梗死等终末期心血管疾病的发生和死亡。

[药品信息]
【商品名】络活喜
【通用名】苯磺酸氨氯地平片
【适应症】:(1)高血压(单独或与其他药物合并使用);(2)心绞痛:尤其自发性心绞痛(单独或与其他药物合并使用);(3)血管痉挛性心绞痛;(4)经造影证实的冠心病。
【用法用量】通常口服起始剂量为5mg,每日一次,大不超过10mg,每日一次。瘦小者、体质虚弱者、老年患者或肝功能受损者从2.5mg,每日一次开始用药;合用其他抗高血压药者也从此剂量开始用药。用药剂量根据个体需要进行调整,调整期应不少于7~14天,以便医生充分评估患者对该剂量的反应。但在临床有保障的前提下,可以加快调整速度。治疗心绞痛的推荐剂量是5~10mg,老年患者或肝功能受损者需减量。
【规格】5mg*7片
【生产企业】辉瑞制药有限公司

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